АНАЛИЗ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

 

Распространенность фибрилляции предсердий в течение последних лет неуклонно возрастает. Пожалуй, это самый частый вид нарушения ритма сердца в практике амбулаторного врача, приводящий к инвалидизации пациентов вследствие тромбоэмболических осложнений, в том числе кардиоэмболических ишемических инсультов [1; 2].

По данным литературных источников и медицинской статистики известно, что у четверти пациентов с ишемическими инсультами причиной их возникновения явилась фибрилляция предсердий [3]. Указанная выше аритмия в пять раз увеличивает частоту развития системных тромбоэмболий [3].

Основная роль в формировании тромба в полости сердца принадлежит плазменным факторам свертывания крови, поэтому в профилактике тромбоэмболических осложнений ведущее место отводится правильно подобранной антикоагулянтной терапии [4; 5]. Выбор препарата, конечно же, зависит от степени риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, определенная по шкале CHA₂DS₂-VASc.

Нежелательными эффектами применения антикоагулянтов являются геморрагические осложнения [6].

На основании вышеизложенного можно утверждать, что изучение антитромботической терапии при фибрилляции предсердий является актуальной проблемой.

 

Цель работы: провести анализ антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий в условиях поликлиники.

 

Материалы и методы:

Нами проанализированы амбулаторные карты 50 пациентов с фибрилляцией предсердий, находившихся на диспансерном учете в ГБУЗ Республики Мордовия «Поликлиника № 2» в период с 2016 по 2020 г., из них 32 мужчины и 18 женщин в возрасте от 48 до 86 лет (средний возраст 67,04 ± 1,04). Средний возраст мужчин и женщин существенно не различался и составил 64,62 ± 1,38 и 67,28 ±1,87 (Р >0,05) лет соответственно.

По результатам исследования установлено, что наиболее часто встречались постоянная (49%) и пароксизмальная (42%) формы, реже отмечались персистирующая (7%) и длительно-персистирующая (2%).

Наиболее частой вероятной причиной фибрилляции предсердий явилась ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертензией, она отмечалась 86% пациентов.

Известно, что показания к антитромботической терапии определяются не формой фибрилляции предсердий, а зависят от наличия, характера и числа факторов риска тромбоэмболических осложнений, которые оцениваются по шкале CHA₂DS₂-VASc (Табл.1).

 

Таблица 1

Факторы риска тромбоэмболических осложнений

Показатель	Количество (n =50)	%
C – ХСН (ФВ<40%)	6	12
H — АГ	43	86
A2 – Возраст >75 лет	9	18
D — СД	5	10
S2 — МИ	6	12
V – ССЗ (ПИКС, ЗПА, АБ)	20	40
A – Возраст 64-75 лет	25	50
Sc – женский пол	18	36

 

Таким образом, наиболее часто риску возникновения тромбоэмболических осложнений подвергались пациенты, имеющие артериальную гипертензию, находящиеся в возрасте 65–75 лет, имеющие сердечно-сосудистые заболевания и женского пола.

Оценка факторов риска геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED показала, что наиболее частыми явились артериальная гипертензия выше 160 мм рт. ст., возраст старше 65 лет (Табл. 2).

 

Таблица 2

Факторы риска геморрагических осложнений

Показатель	Количество (n =50)	%
H – АГ >160 мм рт.ст.	43	86
A – нарушение функции печени и почек	—	—
S — МИ	3	6
B – кровотечения (любые)	—	—
L – лабильное МНО	—	—
E – возраст > 65 лет	25	50
D – алкоголь, аспирин, НПВП	12	25

 

При индивидуальной оценке риска инсульта не выявлено ни одного пациента с 0 баллов, свидетельствующем об отсутствии риска возникновения этого и отсутствием показаний к назначению антикоагулянтов.

У 30% мужчин и у 14% женщин указанный показатель составил 1 балл по шкале CHA₂DS₂-VASc, т.е. в данной ситуации можно рассмотреть назначение пероральных антикоагулянтов. В остальных случаях риск инсульта был высоким (2 и более балла), и соответственно пациентам показана антикоагулянтная терапия.

Таким образом, всем пациентам, вошедшим в исследование, были показаны антикоагулянты (табл.3).

 

Таблица 3

Результаты оценки риска инсульта по шкале CHA₂DS₂VASc

Показатель	Все (n= 50)	%	Мужчины (n= 32)	%	Женщины(n= 18)	%
0 баллов	0	0	0	0	0	0
1 балл	22	44	15	46,9	7	38,9
2 балла	13	26	8	25	5	27,8
3 балла и >	15	30	9	28,1	6	33,3

 

Выполняя поставленные задачи, проведен анализ индивидуального риска кровотечений по шкале HAS-BLED (табл. 4).

 

Таблица 4

Результаты оценки кровотечений по шкале HAS-BLED

Показатель	Количество (n= 50)	%
0–2 балла	46	92
3 балла и более	4	8

 

Таким образом, у 8 % больных выявлен высокий риск геморрагических осложнений, но следует отметить, что один из факторов риска кровотечений –  систолическое артериальное давление более 160 мм рт. ст. – являлся устранимым. 

Пациенты, участвовавшие в исследовании, получали различную пероральную антитромботическую терапию. Большая часть (76,7%) принимают антикоагулянты, что является более грамотным лечением и соответствует российским и европейским клиническим рекомендациям. Меньшая часть (23,3%) принимают антиагреганты. При анализе медицинских амбулаторных карт выяснили, что почти половина пациентов ранее принимали антиагреганты, но в последние годы им было пересмотрено лечение и была назначена антикоагулянтная терапия.

Спектр назначаемой антитромботической терапии представлен следующим образом (Рис.1).

 

Рис.1. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий

 

Самым назначаемым препаратом явился варфарин, тогда как новые оральные антикоагулянты рекомендовались существенно реже. В анализируемой медицинской документации, к сожалению, не представлена информация о достижении целевых значений МНО, что свидетельствует о трудностях регулярного контроля указанного показателя в амбулаторных условиях. Это может быть обусловлено различными причинами, в том числе отсутствием у пациентов желания часто посещать поликлинику, недостаточной мобильностью некоторых больных, а также ограниченными возможностями лаборатории поликлиники.

Следует отметить, что в амбулаторных картах отсутствовали сведения об оценке риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии, что связано, вероятно, с недостаточным использованием врачами поликлиники шкал CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED, которые позволяют оценить данные параметры.

Таким образом, при наличии у пациентов фибрилляции предсердий целесообразно как можно раньше начать антитромботическую терапию, предпочтительно антикоагулянтами для предотвращения таких грозных осложнений фибрилляции предсердий, как тромбоэмболии и, в первую очередь, ишемических инсультов.

Необходимо более широкое внедрение в клиническую практику амбулаторного звена шкал CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED, позволяющих оценить индивидуальный риск тромбоэмболических осложнений и вероятность развития кровотечений на фоне проводимой антикоагулянтной терапии.

При использовании в качестве антикоагулянта варфарина необходимо обеспечить регулярный контроль МНО согласно современным клиническим рекомендациям.

 

 

Список использованных источников 

 

1. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий / С. П. Голицын, Е. П. Панченко, Е. С. Кропачева и др. М., 95с.
2. Клинические рекомендации: «Фибрилляция предсердий» / Л. А. Бокерия, О.Л. Бокерия, Е. З. Голухова, А. Г. Филатов и др. М. : ФГБУ ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ, 65с.
3. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Е. В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 816 с.
4. Баранова Е. И Новые стандарты безопасности антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий // Российский кардиологический журнал. № 23 (10). С. 136–144.
5. Шубик Ю. В. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: новые пероральные антикоагулянты // Медицинский совет. № 11. ­С. 38–48.
6. Vitamin K antagonists with or without long-term antiplatelet therapy in outpatients with stable coronary artery disease and atrial fibrillation : Association with ischemic and bleeding events: VKA and APT in patients with stable CAD and AF / G. Lemesle, G. Ducrocq, Y. Elbez, E. Van Belle, S. Goto, C. P. Cannon et al. // Clinical Cardiology. 2017. № 40(10):932–9.

 

---

 

Marushkina Ekaterina

student, «Medical care» specialty, Medical Institute, National Research N. P. Ogarev Mordovia State University, Saransk

 

Kortyakova Lyudmila

student, «Medical care» specialty, Medical Institute, National Research N. P. Ogarev Mordovia State University, Saransk

 

Chegodaeva Lyudmila

PhD in Medicine, Associate Professor, Department of Hospital Therapy, Medical Institute, National Research N. P. Ogarev Mordovia State University, Saransk

 

THE ANTITHROMBOTIC THERAPY ANALYSIS IN OUTPATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

  

The article is devoted to the analysis of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation in a polyclinic, because patients with such a disease do not always receive adequate antithrombotic therapy. The analyzed medical documentation often does not contain information about the assessment of the risk of thromboembolic complications and bleeding on the background of anticoagulant therapy, which is probably due to the insufficient use of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scales.

 

Key words: atrial fibrillation, antithrombotic therapy, polyclinic, stroke.

 

© АНО СНОЛД «Партнёр», 2021

© Марушкина Е. И., 2021

© Кортякова Л. Ю., 2021

© Чегодаева Л. В., 2021